Uruchamianie czynne rozpoczyna się od siadania w łóżku z podparciem pleców, a następnie siadania na łóżku z opuszczonymi nogami, przechodząc stopniowo do siadania w fotelu i stania przy łóżku. Gdy u chorego stwierdza się skłonność do hipotensji i zapaści ortostatycznej, można zastosować stopniową pionizację na specjalnym stole. Jeśli chory utrzymuje pozycję pionową przy dobrym samopoczuciu co najmniej 10 min, można przejść do zmiany pozycji z siedzącej na stojącą. Zdolność do samodzielnego siedzenia najlepiej sprawdzić na stołku bez oparcia, stosując próby wychwiania ze stanu równowagi. W czasie stania chory musi się nauczyć przenoszenia masy ciała z nogi zdrowej na nogę z niedowładem przy zachowaniu równowagi.
Zbyt długie pozostawanie chorego w łóżku w pozycji leżącej przyczynia się do licznych komplikacji, jak: zapalenie płuc, odleżyny, przykurcze mięśni, ujemny bilans białkowy, odwapnienie kości, zapalenie żył, spadek siły w zdrowych kończynach. Chory w coraz większym stopniu traci łączność z porażoną połową ciała wskutek braku dostatecznej aferentacji proprioceptywnej oraz utraty odruchów postawnych i antygrawitacyjnych.
W okresie obniżonego napięcia można stosować w przerwach między ćwiczeniami, oprócz masażu o charakterze stymulacji eksteroceptywnej, pobudzanie mięśni prądem o niskiej częstotliwości wywołujące ruch zbliżony do czynności fizjologicznej. Chory widząc, że jego bezwładne mięśnie jeszcze są czynne, chętniej współdziała z personelem rehabilitacyjnym w dalszych zabiegach usprawniających.
W miarę narastania spastyczności pojawiają się w proksymalnych odcinkach kończyn pierwsze ruchy dowolne, związane w kończynie górnej z synergią zginaczy, a w kończynie dolnej — z synergią prostowników. Nadmierna spastyczność utrudnia znacznie proces usprawniania; zwiększenie intensywności ćwiczeń zmniejsza ją tylko przejściowo — dalszy więc postęp rehabilitacji ruchowej zależy w dużym stopniu od równoczesnego przeciwdziałania wzrostowi napięcia mięśniowego, z wykorzystaniem różnych metod usprawniania oraz dodatkowo zabiegów fizykalnych i środków farmakologicznych.
Do najczęstszych metod oddziaływania ruchowego na chorych w tym okresie należy torowanie proprioceptywne Kabata i stymulacja proprioceptywna Bobathów, przejęte zresztą z usprawniania ruchowego dzieci z porażeniem mózgowym.
Przy przedłużaniu się okresu obniżonego napięcia przywrócenie ruchów dowolnych należy opierać się kolejnych fazach rozwoju ruchowego dziecka (obracanie tułowia, siadanie, stanie, chodzenie). Chory podczas leżenia na plecach, bokach i brzuchu powinien opanować stabilizację tułowia, barków i obręczy kończyny dolnej (pasa biodrowego). Podczas leżenia na brzuchu należy przywracać ruchy przedramion, podczas leżenia na boku ruchy kończyn dolnych, naśladujących ruchy kroczenia. Po opanowaniu pozycji siedzącej i obciążania naprzemiennego kończyn dolnych w pozycji stojącej można rozpocząć naukę chodzenia. Przy utrzymywaniu się niedowładu po stronie chorej należy uczyć wykonywania coraz bardziej złożonych czynności kończynami zdrowymi.
Właściwy okres rehabilitacji ruchowej rozpoczyna się, z chwilą gdy po ustąpieniu zaburzeń neurodynamicznych i wyrównaniu się krążenia mózgowego oraz czynności serca i układu oddechowego systematyczne stosowanie ćwiczeń nie wywołuje żadnych zakłóceń i nie zagraża żadnymi powikłaniami. Wczesne usprawnianie umożliwia uruchomienie ok. 90% chorych. Wymaga ono jednak dokładnego określenia przez lekarza rodzaju ćwiczeń, liczby ruchów, jaką chory ma wykonać jednorazowo, ich rytmu oraz liczby powtórzeń w ciągu dnia. Za wykonanie całodziennego programu jest odpowiedzialny cały zespół rehabilitacyjny, a w razie usprawniania w warunkach domowych — osoba opiekująca się chorym, odpowiednio pouczona przez lekarza.
Leczenie usprawniające można ograniczyć lub wyłączyć czasowo u chorych, u których niedowład ma charakter przejściowy i cofa się samoistnie. Natomiast u chorych, którzy wymagają leczenia operacyjnego (guzy, tętniaki, krwiaki) lub cierpią na złośliwe nadciśnienie tętnicze, niewyrównaną niedomogę krążeniowo-oddechową albo poważniejsze zaburzenia psychiczne, usprawnianie ruchowe należy stosować w granicach ściśle kontrolowanej tolerancji czynnościowej. Ostrożne wykonywanie ruchów biernych zarówno kończynami zdrowymi, jak i porażonymi nie jest niebezpieczne nawet w świeżym krwotoku.
Ćwiczenia usprawniające w łóżku. Pierwsze ruchy bierne powinny być ruchami prostymi, analitycznymi, powtarzanymi w ciągu dnia po 3-5 razy w każdej serii, co 3-4 godziny, synchronicznie z ruchami oddechowymi i pod stałą kontrolą tętna, obejmując kolejno odcinki proksymalne, a następnie dystalne. Utrzymując pełny zakres ruchów należy stopniowo przechodzić do ruchów globalnych wieloosiowych i wielopłaszczyznowych, biorąc za podstawę torowanie proprioceptywne i eksteroceptywne z wykorzystaniem rozciągania mięśni, zwrotności antagonistów, współruchów homologicznych i umiejętnego włączania oporu w razie uzyskania ruchów czynnych.
Z chwilą gdy chory jest zdolny do ćwiczeń wspomaganych i sterowanych przez samego siebie za pomocą kończyn zdrowych, należy go ubrać w piżamę i miękkie pantofle dla większej swobody ruchów i zalecić ćwiczenia na zaścielonym łóżku. Nad łóżkiem należy zawiesić odpowiednie urządzenia bloczkowe z taśmami do ćwiczeń w zawieszeniu lub sprężynami do ćwiczeń oporowych. Wzmocnienie mięśni tułowia ułatwia siadanie na brzegu z opuszczonymi nogami i ćwiczenia naprzemiennych ruchów kroczenia. Wykorzystuje się tę pozycję do ruchów zginania grzbietowego stopy i przejścia do pozycji stojącej.
Ćwiczenia usprawniające poza łóżkiem. Chory po opanowaniu samodzielnego obracania się i siadania w łóżku za pomocą specjalnej drabinki czy lejców powinien uczyć się samodzielnego wstawania z pozycji siedzącej przy łóżku całkowicie ubrany. Początkowo należy kłaść główny nacisk na ćwiczenia oddechowe, równoważne i rozluźniające kończyn, a następnie na ćwiczenia koordynacyjne i oporowe naprzemienne jedno-i obustronne oparte na wzorcach kroczenia z włączeniem technik samoobsługi. Dla ułatwienia podstawowych czynności życia codziennego może być użyteczne zastosowanie sprzętu ortopedycznego w postaci szyn i łusek, tutorów, aparatów podpórczych, obuwia ortopedycznego i różnego rodzaju pomocy ortopedycznych.
Nauka siadania i wstawania.
Ćwiczenia kończyny niedowładnej za pomocą kończyny zdrowej
Czynności lokomocyjne. Utrzymanie równowagi w pozycji stojącej i przywrócenie odruchów antygrawitacyjnych oraz prawidłowych reakcji postawnych jest punktem wyjścia do nauki chodzenia. Chory stawia pierwsze kroki przy pomocy osoby drugiej lub w poręczach, następnie uczy się chodzić z trójnogiem, wreszcie z laską, pokonując coraz trudniejsze przeszkody, jak: schody, stopnie w środkach komunikacyjnych itp. Spastyczność kończyny dolnej utrudnia zginanie jej w stawach, a supinacyjne ustawienie stopy wywołuje u chorego lęk przed jej skręceniem i upadkiem, powodując tzw. chód koszący. Zastosowanie szyny lub obuwia korygującego ustawienie stopy pod kątem prostym ułatwia zgięcie w stawie biodrowym i kolanowym, upodobniając chód chorego do chodu prawidłowego.
Chorzy z przedłużającym się zwiotczeniem mięśni i skłonnością do przeprostu w stawie kolanowym wymagają przy chodzeniu zaopatrzenia w szynę długą stabilizującą staw kolanowy i skokowy lub w tutor na staw kolanowy i szynę korygującą staw skokowy.
Czynności chwytne i manipulacyjne. Sprawność ruchowa w porażonej kończynie górnej powraca znacznie wolniej i później niż w kończynie dolnej, z wyjątkiem przypadków, w których ognisko uszkodzenia obejmuje obszar tętnicy mózgu przedniej i chory od początku udaru wykazuje większe upośledzenie czynności ruchowej w kończynie dolnej niż w górnej. W usprawnieniu ruchowym kończyny górnej najtrudniej przywrócić ruchy chwytne i manipulacyjne palców, zwłaszcza przy dużej spastyczności i przykurczu zgięciowym palców. W razie braku znaczniejszej poprawy należy chorego przyuczać równolegle do posługiwania się kończyną zdrową we wszystkich podstawowych czynnościach — zarówno obu-, jak i jednoręcznych.
Należy zwracać choremu uwagę, aby w czasie chodzenia i siedzenia kończyna górna nie zwisała bezwładnie, gdyż zagraża to podwichnięciem w stawie barkowym i wtórnym przykurczeniem. Najskuteczniej zapobiega temu powikłaniu szyna odwodząca lub temblak.
Udar mózgowy, oprócz niedowładu ruchowego i upośledzenia czucia, może również uszkadzać ośrodki wyższych czynności nerwowych, jak: mowy, praksji i gnozji. Uszkodzenie ośrodków mowy umiejscowionych w półkuli dominującej, tj. u praworęcznych w lewej półkuli, a u leworęcznych - w prawej półkuli, może obejmować tylko ośrodek ruchowy w tylnej części dolnego zakrętu czołowego i pewne objawy niemoty (afazji) ruchowej lub tylko ośrodek czuciowy w tylnej części zakrętu skroniowego i dawać objawy niemoty (afazji) czuciowej. W pierwszym wypadku chory rozumie mowę innych osób, ale sam nie może wypowiadać słów; w drugim przypadku chory sam mówi, ale nie rozumie słów słyszanych. Najczęściej zaburzenia mowy mają charakter mieszany (afazja ruchowo-czuciowa).
Naukę mowy powinien prowadzić specjalista logopeda lub przeszkolony w tym zakresie psycholog. Choremu i jego rodzinie należy wytłumaczyć istotę afazji i wymagać współdziałania w leczeniu. Po nawiązaniu kontaktu z chorym za pomocą gestów, pokazaniu obrazków, przedmiotu i prostych czynności oraz wypowiadaniu odpowiednich nazw należy w dalszej nauce mowy wykorzystać jego zainteresowania, zawód, stany emocjonalne, aktualną sytuację, powiązania międzyludzkie, radio i telewizję, a więc stosować wszystkie bodźce docierające do chorego. Nastrój w czasie nauki powinien być pogodny, przyjemny, a pomieszczenie wolne od zakłóceń rozpraszających uwagę i przyspieszających znużenie.
Zaburzenia praksji uniemożliwiające poprawne wykonanie złożonych czynności ruchowych np. ubierania się, występują w uszkodzeniu miejsca styku płata skroniowego ciemieniowego i potylicznego (pole kojarzeniowe) oraz okolicy czołowej przedruchowej i mogą objawiać się jako niemożność np. pisania (agrafia) czy rysowania (apinksja).
Zaburzenia gnozji uniemożliwiają rozumienie znaczenia różnych bodźców zmysłowych, mimo zachowania samej czynności zmysłów, i mogą przejawiać się jako agnozja dotykowa (niemożność rozpoznania dotykiem trzymanych przedmiotów), aleksja (niemożność czytania), akalkulia (niemożność liczenia), anosognozja (niemożność określenia stanu swego ciała), agnozja wzrokowa (nierozpoznawanie widzialnych przedmiotów), autopatognozja (nierozpoznawanie części i stron swego ciała). Usuwanie zaburzeń gnozji wymaga systematycznych ćwiczeń w orientacji przestrzennej, opartych na konfrontacji doznań zmysłowych i kinestetycznych.
Zaburzenia koordynacji ruchowejZaburzenia koordynacji ruchowej (ataksja) towarzyszące niedowładowi połowiczemu w uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego, szczególnie w przebiegu stwardnienia rozsianego (sclerosis disseminata s. multiplex), ze względu na wieloogniskowe zmiany są trudne do usunięcia i wymagają długotrwałego, systematycznego stosowania ćwiczeń równoważnych i koordynacyjnych. Zwiększenie skuteczności ćwiczeń uzyskuje się wprowadzając ćwiczenia z zamkniętymi i otwartymi oczyma, ćwiczenia naprzemienne i równoczesne w pozycji siedzącej i stojącej oraz ćwiczenia równoważne z elementami muzycznym Zaburzenia wegetatywneU chorych z pourazowym porażeniem połowiczym obok chwiejności układu naczynioruchowego z lokalnym obrzękiem miękkich tkanek spotyka się również przez dłuższy czas skłonność do zawrotów i bólów głowy, nadpobudliwość na bodźce dźwiękowe i świetlne oraz na zmiany temperatury i pogody, a także niską tolerancję na działanie alkoholu. Uregulowanie trybu życia i zapewnienie odpowiednich warunków otoczenia w dużym stopniu łagodzą ujemne objawy ze strony układu nerwowego wegetatywnego. POWIKŁANIA W PRZEBIEGU REHABILITACJIU wielu chorych po udarze mózgowym pojawiają się na tle zaburzeń naczynioruchowych bóle w kończynach z sinicą i lokalnymi obrzękami (zespół algodystroficzny), ograniczające zakres ruchu i przyczyniające się do powstawania przykurczów mięśni i zmian zwyrodnieniowych stawów. Utrzymująca się wiotkość mięśni i ciążenie zwisającej bezwładnie kończyny górnej prowadzą do podwichnięcia w stawie barkowym, z uszkodzeniem niekiedy splotu barkowego. Podobny mechanizm jest przyczyną przeprosin w stawie kolanowym. Przedłużanie się unieruchomienia prowadzi do odwapnienia kości i tworzenia się zwapnień pozastawowych. Do rzadszych powikłań należy zaliczyć zapalenie żył w kończynach dolnych, odleżyny i złamania szyjki kości udowej w następstwie upadku chorego. Szczególne trudności sprawia usprawnianie chorych z porażeniem połowiczym przy równoczesnym braku kończyny po stronie zdrowej po amputacji. Zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca mijają zwykle po spionizowaniu chorego i przywróceniu czynności lokomocyjnych. Wszystkim tym powikłaniom, w większości przypadków, zapobiega wczesne i racjonalne uruchamianie chorego.
Czynniki ułatwiające proces rehabilitacji
Czynniki hamujące proces rehabilitacji
Rehabilitacja SPOŁECZNO-ZAWODOWAW miarę ustępowania objawów chorobowych i odzyskiwania przez chorego coraz większej sprawności psychofizycznej dalszym zadaniem zabiegów rehabilitacyjnych jest przygotowanie go do życia społecznego i do ewentualnego podjęcia pracy zawodowej.
Pierwszy etap rehabilitacji społeczno-zawodowej obejmuje, po opanowaniu czynności życia codziennego, samodzielne poruszanie się poza własnym mieszkaniem, korzystanie 7 publicznych środków komunikacji, załatwianie niezbędnych zakupów, nawiązywanie bezpośredniego kontaktu z otoczeniem. O przydatności chorego do podjęcia poprzednio wykonywanej pracy, lub też o konieczności przysposobienia do nowego zawodu decyduje zakres posiadanej sprawności ruchowej i intelektualnej oraz ocena ogólnej wydolności fizycznej. Dla kobiet nie pracujących zawodowo duże znaczenie ma przywrócenie samodzielności czynnościowej w wykonywaniu podstawowych prac z zakresu gospodarstwa domowego.
Skuteczność przeprowadzonej rehabilitacji można określić różnymi pomiarami i testami. Jedną z takich metod jest określenie wskaźnika Barthela w skali od O do 100 punktów, na podstawie sprawności w wykonywaniu czynności codziennego życia. Uzyskanie 100 punktów oznacza, że chory jest zdolny do podjęcia poprzedniej pracy w pełnym zakresie. Wielu chorych dzięki intensywnej terapii i rehabilitacji osiąga wzrost wskaźnika do 55 ( wg Barthela) i więcej, wymagają oni jednak wielomiesięcznej kompleksowej rehabilitacji.
Podstawowy sprzęt rehabilitacyjny niezbędny w usprawnieniu chorego to: 1. Worki z piaskiem, poduszki, koce do ustalania kończyn w prawidłowym ułożeniu. 2. Ramy lub statyw do umocowania nad łóżkiem chorego bloczków do podwieszania kończyn. 3. Taśmy do ćwiczeń w zawieszeniu, bloczki, linki. 4. Drabinka łóżkowa lub lejce ułatwiające siadanie w łóżku. 5. Balkonik lub trójnóg do chodzenia. 6. Laska zwykła. 7. Aparat szynowy odwodzący ramię lub temblak do podwieszenia przeć 8. Taśma gumowa (podwiązka) i strzemię do unoszenia stopy, tutor lub szyna do stabilizacji stawu k.
Urządzenie mieszkania dla chorego z porażeniem połowiczym. Łóżko umożliwiające oparcie stóp o ziemię przy siedzeniu na łóżku i wstawaniu z niego, materac ewentualnie deska na sprężynach. Stabilizacja łóżka przez umieszczenie pod ścianą lub przez nałożenie nasadek gumowych na nogi łóżka. Szafka nocna po stronie porażonej chorego. Przybory podręczne w zasięgu ręki zdrowej chorego. Krzesło mocne z bocznymi poręczami, ustabilizowane przy łóżku . Wózek pokojowy dla chorych niezdolnych do samodzielnego chodzenia. Ustęp- Sedes podwyższony, uchwyt w bocznej ścianie. Umywalka. Przybory na półce na wysokości barku (nie nad głową), gumowe przy szczotkach. Łazienka. Krzesło lub ławka pod tuszem. Obok wanny krzesło, w wannie ławka. Chodniczki gumowe w wannie i obok wanny. Pokoje. Rozmieszczenie mebli umożliwiające prostą drogę bez okrążeń i chodniki dobrze przymocowane do podłogi. Kontakty elektryczne w zasięgu ręki chorego. Schody. Jeżeli schody wąskie — schodzić bokiem, wysokość poręczy jak zagięcie laski; poręcze po obu stronach; przy jednej poręczy umieszczonej przy stronie zdrowej, wskazane schodzenie tyłem.
Michał Hadała Uniwersytet Rzeszowski :Fizjoterapia
|